O que seu Plano de Saúde deve cobrir?
Consultas, exames e
tratamentos
A ANS define uma
lista de consultas, exames e tratamentos, denominada Rol de Procedimentos e
Eventos em Saúde, que os planos de saúde são obrigados a oferecer, conforme
cada tipo de plano de saúde - ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia,
referência ou odontológico. Essa lista é válida para os planos contratados a
partir de 02 de janeiro de 1999, os chamados planos novos. É válida
também para os planos contratados antes dessa data, mas somente para aqueles
que foram adaptados à Lei dos Planos de Saúde. Antes de verificar se você tem
direito a um procedimento, não deixe de checar qual o tipo de plano de saúde
você tem.
Hospitais,
laboratórios e médicos
Você deve notar
dois pontos principais sobre a rede de hospitais, laboratórios e médicos
conveniados ao seu plano.
O primeiro ponto é
que nem todos os planos têm direito à internação hospitalar. Os planos que dão
direito à internação hospitalar são os de tipo hospitalar com obstetrícia,
hospitalar sem obstetrícia ou plano referência. Veja no seu contrato qual é o
tipo do seu plano.
O segundo ponto é a
rede credenciada que seu plano cobre. Avalie bem na hora de contratar o plano
de saúde quais são os hospitais, laboratórios e médicos a que você terá direito
pelo seu plano. Especificamente sobre os hospitais, fique atento: sua operadora
de plano de saúde só poderá descredenciá-los em caráter excepcional. Nesses
casos, é obrigatório substituir o hospital descredenciado do plano por outro
equivalente e comunicar essa mudança ao consumidor e à ANS com 30 dias de
antecedência, exceto nos casos de fraude ou infração sanitária ou fiscal por
parte do hospital retirado do convênio. Caso a operadora opte por descredenciar
um hospital sem substituí-lo por outro equivalente, só poderá efetivar e
comunicar a redução da rede hospitalar aos beneficiários após autorização da
ANS.
Cobertura a órteses
e próteses
Em contratos não
regulamentados pela Lei nº 9.656, de 1998, é frequente haver exclusão de
cobertura a órteses e próteses.
Órtese é todo
dispositivo permanente ou transitório, utilizado para auxiliar as funções de um
membro, órgão ou tecido, evitando deformidades ou sua progressão e/ou
compensando insuficiências funcionais.
Prótese é todo
dispositivo permanente ou transitório que substitui total ou parcialmente um
membro, órgão ou tecido.
A Câmara Técnica de
Implantes da Associação Médica Brasileira, da qual a ANS participa, realizou o
trabalho de classificação destes materiais.
Nos planos
regulamentados pela Lei nº 9.656, de 1998 é obrigatória a cobertura às
próteses, órteses e seus acessórios que necessitam de cirurgia para serem
colocados ou retirados (materiais implantáveis). No entanto, em seu artigo 10,
a mesma Lei permite a exclusão de cobertura ao fornecimento de órteses e
próteses não ligadas ao ato cirúrgico (ou não implantáveis), tais como óculos,
coletes ortopédicos, próteses de substituição de membros.
Segmentação
Assistencial
Antes de contratar
um plano de saúde, é preciso ficar atento ao tipo de cobertura assistencial que
atenda às suas necessidades. A segmentação do plano é justamente a composição
das coberturas. Ela vai definir a que tipo de atendimento você está tem
direito.
Em que regiões do
país seu plano poderá ser utilizado
Você deve verificar
no seu contrato qual a área geográfica de cobertura do seu plano. Ela pode ser:
nacional, estadual, grupo de estados, municípios e grupo de municípios.
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